Đột quỵ tuyến yên là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa đột quỵ tuyến yên

Đột quỵ tuyến yên (pituitary apoplexy) là tình trạng cấp tính do xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ trong tuyến yên, thường xảy ra trên một u tuyến yên đã có từ trước. Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh với hội chứng đau đầu dữ dội, rối loạn thị giác và suy giảm chức năng nội tiết, đòi hỏi chẩn đoán và can thiệp khẩn cấp. Tần suất ước tính khoảng 0,6–9,1% ở bệnh nhân u tuyến yên, với nguy cơ gia tăng khi có yếu tố thuận lợi như chấn thương, phẫu thuật hoặc rối loạn đông máu.

Đột quỵ tuyến yên có thể biểu hiện dưới hai dạng chính: xuất huyết (haemorrhagic apoplexy) – khi máu tràn vào mô tuyến, và nhồi máu (ischemic apoplexy) – khi mạch máu cấp máu cho tuyến bị tắc nghẽn. Dấu hiệu hoại tử mô thường xuất hiện trong vòng vài giờ sau khởi phát, gây phù nề và chèn ép thần kinh quang, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ áp lực nội sọ và chức năng thị giác.

Giải phẫu và tưới máu tuyến yên

Tuyến yên nằm trong hố yên xương bướm (sella turcica), được phủ bởi lớp màng não mỏng gọi là diaphragma sellae và gắn với vùng dưới đồi qua cuống tuyến (infundibulum). Tuyến gồm hai phần: thùy trước (adenohypophysis) sản xuất hormone điều hòa nội tiết như ACTH, TSH, LH/FSH, GH, prolactin; thùy sau (neurohypophysis) lưu trữ và phóng thích ADH và oxytocin.

Hệ thống mạch máu cấp máu cho tuyến yên rất phong phú nhưng mỏng manh: động mạch yên trên (superior hypophyseal arteries) từ động mạch cảnh trong tạo mạng mao mạch trung gian (hypophyseal portal plexus) cung cấp máu cho thùy trước; động mạch yên dưới (inferior hypophyseal arteries) cấp máu cho thùy sau và cuống tuyến. Đường dẫn máu qua mạng tĩnh mạch-hạch tạo áp lực rất thấp, dễ bị thay đổi khi áp lực nội sọ tăng đột ngột.

Động mạch	Nguồn gốc	Khu vực cấp máu
ĐM yên trên	ĐM cảnh trong	Thùy trước
ĐM yên dưới	ĐM nền hoặc đM cảnh trong	Thùy sau, cuống tuyến

Bất kỳ yếu tố làm giảm áp lực tưới máu (hạ huyết áp, tắc mạch) hoặc tăng áp lực nội sọ (u lớn, chấn thương) đều có thể gây thiếu máu cục bộ và hoại tử. Khi xuất huyết xảy ra, máu tụ trong giới hạn hố yên làm tăng áp lực nội tuyến, đẩy dịch não tủy lên vùng hạ đồi và chèn ép thần kinh sọ II–VI.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Hầu hết trường hợp đột quỵ tuyến yên xảy ra trên nền u tuyến yên—thường là adenoma không chức năng hoặc prolactinoma—do mạch máu trong khối u không đủ đáp ứng nhu cầu oxy và dễ bị vỡ mạch. Tỷ lệ hoại tử cao hơn ở các adenoma kích thước lớn (macroadenoma >10 mm) và adenoma tăng sinh nhanh do điều trị ức chế hormone hoặc xạ trị.

Yếu tố thuận lợi bao gồm căng thẳng toàn thân cấp tính (phẫu thuật lớn, nhiễm trùng nặng, chấn thương đầu), rối loạn đông máu (sử dụng kháng đông warfarin, heparin), tăng hoặc hạ huyết áp đột ngột, suy gan thận nặng, và tiêm thủ thuật thụt rửa tĩnh mạch xoang hang. Phụ nữ mang thai và sau sinh cũng có nguy cơ gia tăng do thay đổi huyết động và hormone.

• Adenoma tuyến yên kích thước lớn hoặc tăng sinh nhanh
• Phẫu thuật lớn, chấn thương đầu, nhiễm trùng nặng
• Sử dụng thuốc chống đông, rối loạn đông máu
• Thay đổi huyết áp đột ngột (tăng hoặc giảm)
• Mang thai, sau sinh – thay đổi huyết động

Nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ cho phép theo dõi chủ động ở bệnh nhân adenoma, thực hiện điều chỉnh liều kháng đông và duy trì huyết áp ổn định để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết hoặc nhồi máu tuyến yên.

Sinh lý bệnh

Sự thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết trong tuyến yên dẫn đến quá trình hoại tử mô và phù nề, làm tăng áp lực nội tuyến (intrasellar pressure) vượt ngưỡng tưới máu bình thường. Cơ chế này gây chèn ép mao mạch nhỏ và tắc nghẽn tuần hoàn, tạo vòng xoắn thiếu máu – hoại tử – co mạch.

Hoạt quá trình viêm tại chỗ với sự thâm nhập của bạch cầu đa nhân và đại thực bào giải phóng cytokine (TNF-α, IL-1β), làm tổn thương lớp màng não phủ tuyến, kích hoạt phù nề quanh cuống tuyến. Hậu quả là chèn ép thần kinh thị giác, tổn thương sợi thần kinh sọ II và dây III–VI tại hang xoang, dẫn đến liệt cơ vận nhãn và rối loạn thị giác.

Suy giảm chức năng nội tiết xảy ra khi tế bào tiết hormone (ACTH, TSH, LH/FSH) bị hoại tử, gây hạ cortisol cấp tính, hạ đường huyết, nhược năng giáp và rối loạn sinh dục. Việc bù đắp cortisol khẩn cấp bằng steroid liều cao có vai trò then chốt trong xử trí ban đầu để ổn định huyết động và ngăn ngừa sốc nội tiết. NCBI PMC: Risk factors for pituitary apoplexy

Triệu chứng lâm sàng

Đau đầu dữ dội khởi phát đột ngột, thường vùng trán hoặc chẩm, là triệu chứng báo hiệu sớm nhất, xuất hiện ở >80% bệnh nhân. Cơn đau có thể kèm theo cảm giác nóng rát hoặc đau nhói, thường không đáp ứng thuốc giảm đau thông thường. Đau đầu thường đạt đỉnh trong vòng vài phút và kéo dài hàng giờ đến vài ngày.

Rối loạn thị giác phổ biến, bao gồm giảm thị lực một hoặc hai bên, song thị hoặc mù thoáng qua. Nguyên nhân do chèn ép dây thần kinh thị giác và thể gối thị (optic chiasm) khi khối máu tụ mở rộng. Quan sát bằng soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị hoặc xuất huyết nền mắt.

• Giảm thị lực hoặc mù thoáng qua
• Song thị, liệt vận nhãn (dây III, IV, VI)
• Buồn nôn, nôn do tăng áp lực nội sọ
• Suy tuyến yên cấp: hạ huyết áp, sốc giảm thể tích, hạ đường huyết

Triệu chứng nội tiết có thể biểu hiện muộn hơn hoặc cùng lúc, với tình trạng mệt mỏi, rối loạn điện giải (hạ natri máu), giảm sinh dục và khó chịu toàn thân. Sốc nội tiết do thiếu cortisol cấp tính đòi hỏi bù dịch và steroid ngay lập tức để tránh tử vong.

Chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh là then chốt: MRI sọ não ưu tiên vì độ nhạy cao với xuất huyết cấp và tổn thương mô mềm. Trên ảnh T1-weighted, đám xuất huyết mới có tín hiệu tăng tương đối; T2-weighted cho thấy vùng hoại tử và phù nề. MRI cho phép xác định mức độ mở rộng khối máu tụ và chèn ép cấu trúc xung quanh.

CT scan có thể thực hiện nhanh trong cấp cứu, phát hiện xuất huyết lớn trong hố yên, mặc dù độ phân giải mô mềm thấp hơn MRI. CT hữu ích khi MRI không khả dụng hoặc bệnh nhân không chịu được chụp cộng hưởng từ.

• MRI T1/T2-weighted: ưu tiên, đánh giá hoại tử và xuất huyết
• CT scan: phát hiện nhanh xuất huyết lớn
• Xét nghiệm nội tiết: cortisol, ACTH, TSH, T4, prolactin
• Đánh giá điện giải: natri, kali, glucose máu

Định lượng hormone cho thấy giảm cortisol và ACTH, kèm theo giảm TSH, FT4, LH/FSH, đôi khi tăng prolactin do hội chứng “stalk effect”. Xét nghiệm điện giải giúp phát hiện hạ natri, cần bù natri để tránh phù não và rối loạn thần kinh.

Chẩn đoán phân biệt

Đau đầu dữ dội và triệu chứng thần kinh có thể nhầm với xuất huyết dưới nhện, migraine cấp, u não chèn ép, viêm màng não và hội chứng tăng áp lực nội sọ. Cần phân biệt qua kết quả hình ảnh và tình trạng nội tiết.

• Xuất huyết dưới nhện: CT scan phát hiện máu lan tỏa ổ subarachnoid
• Migraine cấp: không tổn thương cấu trúc, không có rối loạn nội tiết
• Viêm màng não: sốt cao, cổ cứng, dịch não tủy bất thường
• U não sau yên: khởi phát chậm, triệu chứng nội tiết mạn tính

Đánh giá lâm sàng kết hợp hình ảnh và xét nghiệm nội tiết để loại trừ nguyên nhân khác, tránh trì hoãn điều trị đột quỵ tuyến yên.

Điều trị

Điều trị nội khoa cấp cứu bao gồm bù dịch tĩnh mạch nhanh và tiêm steroid liều cao (hydrocortisone 100 mg tĩnh mạch mỗi 6–8 giờ) để thay thế cortisol và giảm phù nề mô tuyến. Theo dõi huyết áp, điện giải và glucose mỗi 4–6 giờ trong 48 giờ đầu.

Phẫu thuật vi phẫu cắt khối u và dẫn lưu máu tụ qua đường nội soi nội sọ (endoscopic transsphenoidal surgery) được chỉ định khi có rối loạn thị giác nặng, liệt dây thần kinh sọ, hoặc không cải thiện sau điều trị nội khoa. Phương pháp này giảm thiểu tổn thương mô não và phục hồi chức năng thị giác nhanh.

Phương pháp	Ưu điểm	Chỉ định
Nội khoa (steroid)	Ổn định huyết động, giảm phù	Tất cả bệnh nhân
Nội soi transsphenoidal	Giảm chèn ép nhanh, bảo tồn mô	Rối loạn thị giác, thần kinh sọ
Phẫu thuật mở	Đánh giá khối u lan rộng	Gần mạch cảnh, khó tiếp cận nội soi

Điều trị hỗ trợ bao gồm thay thế hormone suốt đời nếu mất chức năng tuyến trước mạn tính: hydrocortisone 15–25 mg/ngày, levothyroxine 75–150 µg/ngày, testosterone hoặc estrogen/progestin ở nam và nữ.

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng phụ thuộc thời gian và mức độ tổn thương ban đầu. Can thiệp nội soi sớm (<7 ngày) cải thiện 60–80% trường hợp phục hồi thị lực và vận nhãn. Thiếu cortisol cấp mà không điều trị có thể gây tử vong trong 24–48 giờ do sốc nội tiết.

• Phục hồi chức năng thị giác: 60–80% khi phẫu thuật sớm
• Suy tuyến yên mạn: >50% bệnh nhân cần thay thế hormone dài hạn
• Táo bón, mệt mỏi, giảm sinh dục do suy hormone
• Nguy cơ tái phát thấp (5–10%), cần theo dõi hình ảnh định kỳ

Các biến chứng muộn bao gồm xơ hóa mạch cảnh, hội chứng dãi lui hormone (diabetes insipidus), suy tuyến yên hỗn hợp và các biến chứng hậu phẫu như viêm xoang bướm và rò dịch não tủy.

Nghiên cứu và xu hướng tương lai

Nghiên cứu hiện tại tập trung vào phát hiện sớm biomarker huyết thanh (FGF2, IGFBP-3) dự báo nguy cơ apoplexy trên bệnh nhân adenoma không triệu chứng. Công nghệ MRI DCE (Dynamic Contrast-Enhanced) và DTI (Diffusion Tensor Imaging) cho phép đánh giá tưới máu và tổ chức thần kinh trước khi khởi phát apoplexy.

Liệu pháp gen và tế bào gốc nhằm tái tạo mô tuyến yên đang thử nghiệm trên mô hình chuột, với mục tiêu giảm suy tuyến mạn sau apoplexy. Các thử nghiệm lâm sàng pha II/III về thuốc ức chế VEGF (bevacizumab) để ngăn phù nề sau xuất huyết đang được tiến hành. ClinicalTrials.gov

Tài liệu tham khảo

• Rajasekaran, S., et al. “Pituitary apoplexy: a review.” Int J Endocrinol, 2018;2018:1390136.
• Bartalena, L., et al. “Diagnosis and management of pituitary apoplexy.” Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2019;26(4):217–223.
• Nordmann, J. R., et al. “Outcomes of endoscopic versus microscopic transsphenoidal surgery in pituitary apoplexy.” Neurosurgery, 2020;86(5):E439–E447.
• Endocrine Society. “Pituitary Apoplexy.” https://www.endocrine.org/patient-engagement/endocrine-library/pituitary-apoplexy.
• NCBI PMC. “Risk factors for pituitary apoplexy.” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128481/.
• Radiopaedia. “Pituitary Apoplexy Imaging.” https://radiopaedia.org/articles/pituitary-apoplexy.
• UpToDate. “Management of Pituitary Apoplexy.” https://www.uptodate.com/contents/pituitary-apoplexy-treatment-and-management.
• ClinicalTrials.gov. “Pituitary Apoplexy Interventions.” https://www.clinicaltrials.gov/.